Этический катехизис

В настоящем тексте представлены рассуждения и ответы на наиболее частые вопросы по поводу донорства органов для трансплантации
Автор – Борис Яремин, к.м.н., доцент

1. Необходимость и оправданность трансплантации органов

1. Насколько необходимо трансплантировать органы от человека человеку? Почему не использовать органы животных или выращивать искусственные органы?
   К сожалению, трансплантация органов от человека человеку – не прихоть, а необходимость, обусловленная текущим состоянием медицинской науки и практики. Органы животных не могут заменить органы человека, при их использовании не исключено заражение человека зоонозными инфекциями. Хотя выращивание искусственных органов перспективно и является одним из наиболее перспективных научных направлений, до его внедрения остаётся много времени. Больные, погибающие в ожидании донорских органов, нуждаются в них сейчас.

2. Трансплантация органов от человека человеку – всегда некоторое ущемление прав донора (живого или мёртвого) по отношению к реципиенту. Насколько обосновано оказывать помощь тяжело больным в ущерб правам здоровых?
   Любое гражданское общество построено на принципе защиты сильными слабых. Ни один человек не застрахован от болезней, которые могут привести к необходимости донорских органов, это может случиться с близкими родственниками любого человека. И государство обязано предоставить гарантии гражданам на это случай. Кроме того, ущемления прав доноров не происходит в странах, где чётко отлажена система донорства.

2. Посмертное донорство

2.1 «Презумпция согласия»

Презумпция согласия – принцип работы служб органного донорства, при котором не требуется испрашивание согласия родственников человека на посмертный забор у него органов для трансплантации, так как считается, что они согласны «по умолчанию». Забор органов не осуществляется, если лечебное учреждение или служба донорства поставлены в известность о несогласии родственников. Принцип презумпции согласия законодательно утверждён в России и ряде других стран.

Позиция закона. Презумпция согласия установлена в нашей стране законом РФ «О трансплантации органов и тканей» N4180-1 от 22 декабря 1992 года, ст. 8 «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей»:

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

По данной статье Саратовским областным судом был сделан запрос в Конституционный Суд РФ о проверке конституционности статьи 8. Конституционность подтверждена определением Конституционного Суда РФ от 04.12.2003 N 459-О.

Позиция церквей.

«Основы социальной концепции Русской православной церкви», 12 сентября 2005 года, из раздела ХII.7:

…..добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам. Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека.

Обращение Папы Римского Иоанна Павла II к участникам 18 Международного конгресса по трансплантологии:

….Только когда … моральная уверенность существует, и информированное согласие получено донором или его законными представителями, появляется моральное право начать технические процедуры, необходимые для изъятия органов.

Катехизис Католической Церкви, из ст. 2296

Пересадка органов морально неприемлема, если донор или его законные представители не дали на то согласия, полностью отдавая себе отчёт в происходящем.

Однако, по контексту статьи это, скорее, касается живых доноров.

1. Насколько этичен принцип презумпции согласия, при котором изъятие органов производится без испрашивания согласия у родственников донора и не производится, если больница поставлена в известность о их несогласии?
   Действительно, использование органов донора без испрашивания согласия родственников нельзя считать абсолютно этичным. Однако обратный принцип – испрашивания согласия – также не лишён недостатков. Во-первых, тело умершего не является собственностью его родственников, чтобы они распоряжались им полностью по своему усмотрению. Во-вторых, не вполне понятен круг родственников, которые могли бы принимать такое решение, и не понятно, как нужно поступить, если родственники разошлись во взглядах (например, жена выразила согласие, а мать – несогласие). В-третих, не вполне этичным видится задавать вопрос о желании родственников разрешить изъятие органов непосредственно в момент сообщения им о смерти больного или перед этим. Поэтому принцип презумпции согласия, узаконенный в РФ юридически, на сегодняшний день является одним из приемлемых вариантов.

2. Насколько реальна возможность родственникам больного выразить своё несогласие сегодня и что можно сделать для её лучшего исполнения?
   Следует признать, что редко когда родственники больного, находящегося в реанимационном отделении задаются вопросом о посмертном донорстве их родственника и готовы выразить своё несогласие с этим. Вместе с тем, в реальной практике известны случаи, когда родственники потенциального донора самостоятельно выражали своё несогласие. Более реальным вариантом является введение принципа регистрации отказов от донорства, когда гражданин, не желающий в случае смерти стать органным донором, вкладывает в документы карточку отказа от донорства. Более технологичным вариантом является создание компьютерной базы данных со списком отказавшихся лиц, справку в которой обязана будет получать служба органного донорства.

3. Что произойдёт в случае отмены принципа презумпции согласия в нашей стране?
   В случае, если принцип презумпции согласия в РФ будет заменён на принцип «испрошенного согласия», трупное органное донорство станет практически невозможным и в несколько раз сократится количество трансплантаций органов. Общество в России на сегодняшний день имеет негативное отношение к трансплантологии, ассоциирует её с исчезновением людей, торговлей органами. При всей несовершенности принципа «презумпции согласия», его отмена на сегодня в России – зло, которое принесёт смерти большому количеству больных.

2.2 Смерть мозга

Смерть мозга (brain death – англ., muerte cerebral – исп.) – полное и необратимое прекращении всех функций головного мозга (отсутствие кровообращения в нём), регистрируемое определённым законом образом при работающем сердце и продолжающейся искусственной вентиляции лёгких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Позиция закона.

Закон РФ N4180-1 от 22 декабря 1992 года, ст. 9 «Определение момента смерти»:

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей – специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Методика констатации смерти мозга регламентирована приказом Минздрава РФ от 25.12.2015 N 908-н, утверждающим “Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”.

Позиция церквей

«Основы социальной концепции Русской православной церкви», 12 сентября 2005 года, раздел ХII.8:

Практика изъятия человеческих органов, пригодных для трансплантации, а также развитие реанимации порождают проблему правильной констатации момента смерти. Ранее критерием ее наступления считалась необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако благодаря совершенствованию реанимационных технологий эти жизненно важные функции могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени. Акт смерти превращается таким образом в процесс умирания, зависимый от решения врача, что налагает на современную медицину качественно новую ответственность. В Священном Писании смерть представляется как разлучение души от тела (Пс. 145. 4; Лк. 12. 20). Таким образом, можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого.

Обращение Папы Римского Иоанна Павла II к участникам 18 Международного конгресса по трансплантологии:

Я обращаюсь к проблеме подтверждения факта смерти. Когда человек может быть признан мёртвым с полной уверенностью? Для этих позиций смерть индивидуума можно считать одномоментным событием, заключающимся в полной дезинтеграции целого и сложного, составляющего суть человека. Она происходит в результате отделения основы жизни (или души) от телесной оболочки человека. Поэтому смерть человека, понимаемую в этом первичном её значении, нельзя непосредственно определить научными или опытными методами. В настоящее время опыт человечества показывает, что после наступления смерти следуют определённые биологические признаки, которые медицина может выявлять всё с большей точностью. Поэтому в настоящее время критерии установления смерти должны расцениваться не как технико-научное определение самого момента смерти, но как признаки, подтверждающие, что больной уже мёртв. Хорошо известен факт, что в некоторых случаях возможна научно обоснованная диагностика смерти в отсутствие традиционных кардио-респираторных симптомов, по так называемому «неврологическому» критерию. Он заключается в установленном по четко определенной методике международного научного общества полном и необратимом прекращении всей активности мозга (большого мозга, мозжечка и ствола мозга). Это означает утрачивание организмом его интегративной целостности. Считаясь с современными параметрами подтверждения смерти – неврологическими критериями или кардиореспираторными – церковь не делает технических выводов. Она ограничивается Евангельским долгом сопоставлять данные медицинской науки с христианским пониманием единства личности, выявляя проблемы, могущие угрожать человеческому достоинству. Следует сказать, что критерии, принятые в большинстве случаев для подтверждения смерти, в том числе полное и необратимое прекращение всей активности мозга, не противоречат основным постулатам антропологии. Тем не менее, работник здравоохранения, ответственный за констатацию смерти, должен использовать эти критерии в каждом случае как базу для достижения моральной уверенности».

Катехизис Католической Церкви, ст. 2278

Прекращение дорогостоящих, опасных, экстраординарных или несоразмерных ожидаемому результату медицинских процедур может быть законным. Это отказ от «терапевтической настойчивости». Здесь нет намерения принести смерть, есть только признание невозможности помешать ей. Решения должны приниматься самим пациентом, если он обладает на то способностью и возможностью, либо теми, у кого есть законное право решать; при этом необходимо всегда уважать разумную волю пациента и его законные интересы.

1. Констатация смерти мозга – это приговор живому человеку, отказ от борьбы за его жизнь до конца, эвтаназия, отказ от реанимации.
   Необходимо чётко понимать: констатация смерти мозга – не отказ от лечения больного, а научно и юридически обоснованное признание того факта, что он уже погиб. То, что больной достиг состояния смерти мозга и не умер ранее от остановки кровообращения – как раз и есть доказательство того, что для его спасения сделано всё возможное, это однозначная заслуга реаниматологов. Однако возможности современной медицины ограничены и восстанавливать погибший мозг пока невозможно. Только качественное лечение позволяет пациенту с несовместимым с жизнью поражением головного мозга сохранить некоторое время самостоятельное кровообращение. Поэтому констатация смерти мозга у этого контингента пациентов не может расцениваться как «приговор» больному, который может быть ещё поправится. Он уже погиб и как раз неэтичным может видеться выполнение бессмысленных манипуляций на теле погибшего человека. Так как больной уже погиб, никакой речи об эвтаназии или отказе от реанимации идти не может.
2. Констатация смерти мозга придумана исключительно в интересах трансплантологии, поэтому она заведомо неэтична.
   Констатация смерти мозга развивалась параллельно с развитием как реаниматологии, так и трансплантологии. То, что само появление понятия смерти мозга стало возможно, говорит о том, что реаниматология достигла определённых успехов. И если бы проблемы трансплантации органов от доноров со смертью мозга не существовало, смерть мозга всё равно имела бы место. Интересы органного донорства проявляются только в том, чтобы в случае констатации смерти мозга, они были поставлены в известность и органы больного помогли бы другим людям.
3. …А вот у нас в больнице была женщина, у ее дочери после аварии развилась смерть мозга. Врачи сказали, что она умрёт, а мать свозила её к знахарке, и эта девушка ещё жила 12 лет, открывала глаза, глотала и т.п.
   Естественно, что здесь речь идёт не о смерти мозга, а, скорее всего, об апаллическом синдроме. Такие пациенты в отличие от смерти мозга живы, причём действительно могут жить даже продолжительное время при надлежащем уходе. Смешивание этих понятий является одним из основных заблуждений.
4. Какой смысл констатировать смерть мозга, если у этих пациентов всё равно происходит остановка кровообращения через несколько часов?
   Если не проводить констатацию смерти мозга, то такой пациент должен будет считаться живым. Его надо будет лечить. Насколько правильно будет проводить бессмысленные манипуляции у погибшего человека? Насколько это оправдано перед ним самим? Перед сотрудниками отделения? Перед другими больными, которые в это время могли получить большее внимание? Если же не констатировать смерть мозга и не лечить больного, ожидая неизбежного прекращения сердечной деятельности, юридически это может быть расценено как пассивная эвтаназия, преступное бездействие.
5. Констатация смерти мозга небезопасна юридически и, если её проводить, можно попасть в тюрьму.
   Как правило, в тюрьму люди попадают за совершение преступлений, ненадлежащее исполнение своих обязанностей. Так, в нашумевшем «деле московских трансплантологов» забор органов у пациента О-ва осуществляли после констатации биологической смерти, а не смерти мозга. Обвинение утверждало, что на момент начала изъятия органов больной был ещё жив, т.е. имело место приготовление к убийству. Утверждение о том, что якобы после штурма реанимационного отделения у пациента было зарегистрировано сердцебиение, на суде доказано не было. Однако, на момент появления сотрудников МВД не была надлежащим образом оформлена медицинская документация – в истории болезни отсутствовали дневники (они велись в электронном виде), отсутствовал акт констатации биологической смерти, на суде был доказан факт того, что судебно-медицинский эксперт подписал пустой бланк заключения о возможности изъятия и к пациенту не выезжал. Это и дало основание для многократных пересмотров дела. Тем не менее, в результате решением Верховного суда все участники дела были оправданы. Констатируя смерть мозга, врач более защищён, чем при констатации биологической смерти – привлекается группа специалистов, сертифицированные приборы. Акт констатации позволяет обосновать принятое заключение.
6. При смерти мозга значительная часть тканей и органов человека жизнеспособны, бьётся сердце. Как это может сочетаться с понятием смерти?
   И после классически констатированной биологической смерти многие ткани сохраняют свою жизнеспособность. Продолжается рост ногтей, волос, сохраняется жизнеспособность клеток крови, однако человек мёртв. Более того, специфические для данного индивидуума органические молекулы существуют ещё дольше. Мы не считаем моментом смерти тот момент, в который прекращают жить все ткани и органы больного или разрушаются все его специфические химические соединения. Основной смысл понятия смерти человека – утрачивание его организмом интегративной целостности. Именно это имеет место при смерти мозга, как и при обычной биологической смерти.

2.3 Вознаграждение родственникам умершего за использование его органов

Данная практика не применяется в настоящее время в нашей стране, однако в некоторых штатах в США существует практика награждения родственников умершего, ставшего органным донором, деньгами из бюджета государства, налоговыми льготами, субсидиями на обучение, оплатой похорон и т.п.

Мнение церкви

Катехизис Католической Церкви, из ст. 2301

Бескорыстный дар органов после смерти законен и может быть похвальным

1. Считается ли вознаграждение родственникам умершего торговлей органами?
   Строго говоря, получение финансового вознаграждения или его эквивалентов родственниками за использование органов их родственников может быть расценено как торговля органами. Кроме того, это может привести к случаям, когда именно вознаграждение будет толкать людей на согласие, что морально неприемлемо. Вознаграждение в виде общественного одобрения, социальных привилегий может быть приемлемо.

2.4 Прижизненный контакт службам органного донорства с потенциальным донором

1. Насколько этично обследование сотрудниками службы органного донорства потенциального донора при его жизни?
   Этическая оценка любого вопроса не может быть оторванной от реальностей жизни. Так как единственный способ забора органов при остановке кровообращения – подготовиться к ней до смерти больного, неизбежным является обследование потенциального донора при его жизни. Это не означает конфликта интересов. Практика показывает, что при достаточном уровне подготовки врачей-реаниматологов и врачей службы органного донорства они осознают, что дело одних спасать тяжело больных при их жизни, дело других – спасать жизни других людей, спасая органы умерших для них.
2. Насколько этично кондиционирование потенциального донора, т.е. введение ему при жизни препаратов, необходимых для подготовки его органов к извлечению после смерти?
   Необходимость применения таких препаратов обусловлена тем, что в следствие умирания в органах человека происходят изменения, которые снижают результативность последующей трансплантации. Введение таких препаратов этично в том случае, если их применение не причинит ущерба здоровью реципиента или во всяком случае ему безразлично. При сохранении прав потенциального донора, мы должны позаботиться о правах потенциального реципиента.

2.5 Процедура изъятия органов

1. Насколько этично вмешательство, значительно вторгающееся в целостность человеческого тела, проводимое в целях изъятия донорских органов?
   Для извлечения донорских органов из брюшной полости, как правило, используется срединный или крестообразный разрез. Дополнительно могут наноситься разрезы на бёдрах. Они не наносят телу мертвого человека большего ущерба, чем разрез при обычном вскрытии трупа. Закон требует избегать уродующих труп методик. При этих условиях изъятие несомненно этично

3. Прижизненное донорство

Мнение церкви.

Катехизис Католической Церкви, из ст. 2296

Пересадка органов соответствует нравственному закону и может быть достойна похвалы, если физический и психологический риск, который берёт на себя донор, пропорционален искомому благу для пациента. Морально неприемлемо приводить к инвалидности или к смерти однгу человеческую личность – даже если это делается для того, чтобы продлить жизнь других людей.

1. Насколько оправдано изымать у одного человека органы и передавать их другому? Делать из одного инвалида двух?
   Так или иначе, прижизненное донорство является актом героизма, жертвой одного человека другому. К нему нельзя принуждать, нельзя осуждать человека, отказавшегося от него, нельзя стимулировать решение о донорстве деньгами. Органы здравоохранения обязаны минимизировать ущерб, причиняемый донору, но решение отдать орган или его часть его – это решение индивидуума. Оно должно быть осознанным, вполне информированным.
2. Допустимо ли платить живому донору органов?
   Это однозначно запрещено законом

4. Потенциальные нарушения закона

1. Возможна ли в нашей стране торговля органами?
   Изъятый донорский орган в нашей стране даже теоретически не может быть продан, так как количество функционирующих центров трансплантации невелико. Все они являются государственными учреждениями, где чётко отслеживается поступление органа. Он не может появиться из ниоткуда. Кроме того, контингент больных, испытующих необходимость в донорских органах в нашей стране, как правило, люди небогатые. Во всяком случае, такими средствами, чтобы поддерживать развёрнутую преступную сеть, они не располагают.
2. Возможна ли подпольная трансплантация органов в нашей стране?
   Как правило, трансплантация органов осуществляется у тяжёлых больных, находящихся на учёте; в случае с трансплантацией почки, как правило, на гемодиализе. Внезапное исчезновение их невозможно. Кроме того, трансплантация почки требует наличия высокоспециализированного многопрофильного стационара, специалистов-трансплантологов. Их недостаёт даже в официальном здравоохранении. После трансплантации больные должны получать дорогостоящую иммуносупрессивную терапию, которую обычно им предоставляет государство. В этих условиях подпольная трансплантология в нашей стране невозможна.
3. Могут ли преступники похищать взрослых с целью трансплантации их органов?
   Все центры органного донорства в нашей стране действуют в государственных учреждениях. Никакого смысла не имеет похищение людей и изъятие их органов для обеспечения их работы. Так как подпольная трансплантация органов не существует, нет смысла в подпольном изъятии органов
4. Могут ли преступники похищать детей с целью изъятия их органов?
   Трансплантация органов детей в нашей стране не разрешена. Поэтому изъятие органов у похищенных детей может иметь смысл только при наличии сети подпольных трансплантационных клиник. Их не существует.
5. Могут ли донорские органы изыматься и вывозиться за рубеж?
   Изъятый и консервированный донорский орган может храниться в течение малого времени. Так, донорская почка пригодна для трансплантации в течение 3 суток. Так как перед трансплантацией должен быть подобран реципиент, решены организационные вопросы, время транспортировки сокращается до минимума. Для этого пригоден только авиационный транспорт, так как все другие способы перевозки через границу занимают большое время. Все авиационные грузы тщательнейшим образом проверяются, делая вывоз органов за рубеж невозможным. Перевозка органов в автомобилях, трюмах кораблей, с пешими курьерами, железной дорогой невозможна из-за фактора времени.
6. Существует ли криминальный рынок в отечественной трансплантологии?
   В нашей стране – нет. Однако существует нелегальная практика отправки больных в листе ожидания в страны Ближнего Востока для трансплантации, где им производится пересадка органов, в том числе, от живых доноров, продавших органы. Этот рынок является подпольным, никаких гарантий пациентам в этом случае не оказывается. В те же страны могут отправляться и граждане нашей страны, от отчаяния решившие продать парный орган. В сети Интернет можно найти большое количество объявлений такого рода. Большинство из них, однако, делается мошенниками, которые берут деньги за посредничество или медицинские услуги, после чего просто напросто исчезают Практику пособничества этим преступникам необходимо осудить, так как она нарушает права как доноров органов, так и реципиентов